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BEXIGA NEUROGÊNICA

O que é:

Qualquer doença que acometa de alguma forma o funcionamento da bexiga faz com que esta funcione desordenadamente e assim surjam problemas para o sistema urinário.

Causa:

Isto acontece porque a bexiga, em condições normais de funcionamento, apresenta algumas propriedades características. São elas:

1 – Propriedade de acomodação ou relaxamento -
Quanto mais a bexiga enche, ou acumula a urina como um reservatório, suas paredes se distendem e assim a pressão no órgão permanece baixa. Na bexiga neurogênica, a bexiga pode perder sua elasticidade, em especial se sua parede fica muito espessa e grossa. Como consequência, a bexiga não consegue acomodar volumes urinários maiores sem haver aumento da pressão no seu interior. Caso a pressão suba muito, ela começa a afetar a filtração renal e os rins começam a ficar dilatados.

2 – Propriedade de estabilidade -
Ao contrário da criança que contrai sua bexiga invonlutariamente, o desenvolvimento da criança é acompanhado de uma estabilização na sua função de se contrair, obedecendo a vontade. Na bexiga neurogênica, pode-se observar contrações invonlutárias que clinicamente se manifestam com perdas de urina sem a percepção do paciente, causando um evidente desconforto social.

Por que tratar:

No passado, quase 70% dos pacientes com bexiga neurogênica morriam por complicações urológicas. Em geral, com insuficiência renal e infecções urinárias.

Hoje, conhece-se muito mais sobre a fisiologia da micção e o funcionamento complexo deste órgão. Por isso, o urologista pediátrico dispõe de muitos recursos de tratamento e medicamentos para suprir ou facilitar a função da bexiga quando ela não funciona adequadamente.

ENURESE NOTURNA

O que é:

Enurese noturna (EN) ou simplesmente enurese, pode ser definida como a micção invonlutária durante o sono em crianças acima de 5 anos de idade, na ausência de defeitos congênitos ou adquiridos do sistema nervoso central (SNC).

Suscetibilidade:

EN é mais comum em meninos do que em meninas. Na idade de 5 anos, a prevalência de enurese em meninos é de 15% – 22%, e em meninas,de 9% – 16%.

Existe uma diminuição progressiva da prevalência com o aumento da idade, sendo de apenas 1% aos 15 anos de idade e de 0,5% na fase adulta. Apesar de ocorrer resolução espontânea na maioria dos casos, quando isso não acontece até os 7 anos de idade, a EN torna-se um problema para a socialização da criança.

Subdivisões:

A maioria das crianças com enurese noturna nunca permaneceram secas à noite por um período superior a 6 meses. Essas crianças são consideradas como tendo enurese noturna primária (ENP). Quando a EN surge após um período sem perdas superior a 6 – 12 meses, é denominada de EN secundária (ENS).

Sintomas:

Enurese pode ocorrer isoladamente, sendo conhecida como EN mono-sintomática (ENM), ou associada com sintomas miccionais diurnos, como por exemplo: urgência miccional, perda urinária por urgência, dificuldade miccional e diminuição do jato urinário. Sintomas diurnos associados são encontrados em 10% – 28% das crianças com EN. Quando isso ocorre, há necessidade de uma investigação mais abrangente do quadro.

Etiologia:

ENM é mais um sintoma do que uma doença, onde a criança falha em reconhecer ou responder ao estímulo gerado pelo enchimento da bexiga durante o sono.

Claramente, a vasta maioria das crianças com EN não sofrem de distúrbios psiquiátricos, neurológicos ou urológicos. E a investigação/tratamento baseados nestas linhas de raciocínio parecem inapropriadas e não recompensadoras.

A fisioterapia da EN ainda não é completamente entendida. No entanto, o mais aceito é que existe um atraso na maturação de alguns sistemas responsáveis pela continência durante o sono, sendo que em cada indivíduo, múltiplos fatores podem contribuir em combinações diferentes.

Não existe uma explicação única para todos os casos, porém, o componente hereditário é importante em muitos casos.

Tratamento:

O tratamento medicamentoso e o comportamental são as duas modalidades comprovadamente eficazes. Na maioria das famílias, enurese não é percebido como problema até a idade de 5 anos, na qual 15% da população ainda apresentam EN. O tratamento deve ser desencorajado antes dos 7 anos de idade, exceto quando a família e a criança estiverem preparadas e desejando muito o tratamento.

Dentre os medicamentos, existentem os Anticolinérgicos, Imipramina e Desmopressina (DDAVP).

A terapia comportamental deve ser considerada como primeira opção no tratamento de crianças com enurese. As principais técnicas para modificação comportamental com intuito de controlar a enurese incluem: alarme urinário, técnicas de treinamento vesical, responsabilidade reforçada, reforço positivo, despertar em horários programados, orientações sobre micção e treinamento de retenção controlado.

Um programa de terapia comportamental tem maiores chances de sucesso quando combina várias dessas técnicas de tratamento, podendo ser associadas ou não a medicamentos.

AVALIAÇÃO URODINÂMICA

O que é:

O estudo urodinâmico é um exame realizado para avaliar o funcionamento da bexiga e esfíncteres da uretra. Quando indicado, é essencial para o seu médico definir e predizer a resposta ao tratamento que será proposto. Além disso, é um exame que também pode ser decisivo quanto à indicação ou não de um tratamento cirúrgico. SAIBA+

Como funciona:

O exame consiste na introdução de um pequeno cateter no interior da bexiga. Na maioria das vezes, esse cateter possui dois canais: um que irá aferir a pressão no interior da bexiga, e outro que será utilizado para realizar o enchimento vesical com soro fisiológico. Durante o enchimento, o seu médico irá solicitar que você diga tudo o que está sentindo com relação ao enchimento da bexiga. Após enchê-la, será solicitado que você urine normalmente para esvaziá-la.

Alguns testes podem ser realizados durante o exame, tais como pedir para você tossir, fazer força com a barriga e mudar de posição. O exame não gera dor, apenas um pequeno desconforto pela passagem do cateter uretral. Um anestésico tópico geralmente é utilizado para diminuir este incômodo.

Tempo de duração:

O exame tem duração de aproximadamente 1 hora. Por isso, programe-se para ficar em torno de 2 horas na clínica.

Importante:

Por ser um estudo bastante complexo, de difícil interpretação e dinâmico, ou seja, depende da interação com o examinador, este exame deve ser realizado unicamente por um médico urologista com experiência.

Infecção Urinária

Causa:

A infecção do trato urinário (ITU) é causada por uma colonização bacteriana do trato urinário (inicialmente pela uretra e bexiga, podendo progredir até os rins).

A bactéria mais comum é a E. Coli, sendo responsáveis por 70% – 80% das ITU’s na infância.

Suscetibilidade:

Até os 2 anos de idade, a ITU é mais comum nos meninos. Com um aumento da idade, ocorre uma inversão na incidência, passando a ser mais comum nas meninas.

Indicações:

Todas as crianças que apresentam ITU devem ser investigadas para alterações anatômicas do trato urinário, devido ao risco da lesão renal. A investigação será mais ou menos aprofundada dependendo da gravidade da infecção e da idade da criança.

Dentre os exames para avaliação de uma criança com ITU estão:

1 – Exame de urina, incluindo cultura e antibiograma;
2 – Ultra-sonografia;
3 – Uretrocistografia miccional – avaliam alterações na bexiga;
4 – Exames com radioisotópicos – avaliam o funcionamento dos rins;
5 – Urografia excretora – avaliam alterações nos rins e ureteres;
6 – Estudo Urodinâmico – indicado em casos selecionados

HIPOSPÁDIAS

Hipospadias é um defeito relativamente comum do nascimento encontrado em meninos, no qual a uretra se abre na porção inferior do pênis, ao invés de se localizar na ponta dele. Curvatura peniana pode ser associada a este tipo de problema e resulta de um tecido fibroso que puxa o pênis para baixo durante a ereção, o que se chama cordé. A sua incidência gira em torno de 3 a 8 por 1000 nascidos vivos. Há algum risco de transmissão familiar. Quando um filho tem hipospádia, há chance de outro membro ser envolvido em 20% dos casos. SAIBA+
A hipospádia varia de acordo com o grau. Nos casos mais leves o meato se abre na glande ou logo abaixo dessa (subbcoronal). Nos moderados, o meato se abre no corpo do pênis (médio-peniano). Nos mais graves o meato está na base do pênis (hipospádia proximal). Há ainda casos mais intensos onde o meato se abre no escroto ou no períneo (entre o escroto e o ânus).

Qual a causa da hipospádia?
A causa da hipospádia não é conhecida. Porém ela parece ser o resultado de uma falha ou um retardo na produção de testosterona no feto. Normalmente isto não está associado a uma condição específica porém pode se relacionar a deficiência dos testículos na produção hormonal ou a outras disordens da diferenciação sexual como na deficiência da 5-alfa-reductase.

Por que a hipospádia precisa ser corrigida?
As hipospádias mais proximais, ou seja, mais distantes da glande.

Quais as razões para correção cirúrgica.

Quando o canal uretral desemboca na base do pênis, muitas vezes na fase adulta, o líquido ejaculado pode não seguir o trajeto intravaginal pela posição atópica do canal uretra, gerando infertilidade. Além disso, muitos casos são associados a curvatura peniana o que pode dificultar a penetração vaginal no futuro. Também a criança pode ter alterações psicológicas gerados por problemas de auto-imagem já que o aspecto do pênis não é o normal e muitas crianças, nos casos mais graves, tem de urinar sentados.

Como é a correção cirúrgica?
A cirurgia normalmente é realizada em regime ambulatorial, ou seja, a criança tem alta hospitalar no mesmo dia. A cirurgia consta de corrigir a uretra, refazer a relação anatômica glande-uretra, fazendo com que a glande passe a recobrir a uretra e por fim, corrigir a curvatura peniana, quando presente.

Quais as complicações cirúrgicas?
A cirurgia de hipospádia, em mãos pouco experientes, pode ter resultados desastrosos. Daí a necessidade de se corrigir este problema por alguém com experiência com este tipo de procedimento.

REFLUXO VESICOURETERAL

Normalmente a urina segue o seguinte caminho: é produzida pelos rins, vai para a pelve (logo na saída do rim) e vai para a bexiga por meio de um tubo chamado ureter, é armazenada na bexiga e em seguida, na micção, passa para a uretra atingindo o meio externo. No entanto, em 1-2% das crianças a urina retorna para o ureter, podendo chegar até os rins. É o que se chama de refluxo (retorno da urina) vésico (da bexiga)-ureteral (para o ureter).

O que o refluxo pode acarretar?
O refluxo está associado a um número aumentado de infecção urinária. Teoricamente como a infecção se inicia na bexiga, havendo refluxo para os rins, seria mais fácil da infecção atingir também o sistema renal (pielonefrite). Portanto, diz-se que as crianças com refluxo têm uma chance maior de apresentarem infecção renal que as outras sem refluxo. Essa infecção renal, muitas vezes, causa lesão renal, matando as células que compõem a unidade funcional dos rins, que são os néfrons. Sendo assim, o objetivo maior do tratamento do refluxo é evitar a infecção de urina, na tentativa de se preservar a função renal.

O que é o refluxo familiar?
Irmãos ou irmãs de crianças com refluxo têm uma maior chance de também apresentarem refluxo. Isso ocorre em cerca de 35% dos irmãos. Como essas crianças também têm chance de contraírem infecção urinária e lesão renal, recomenda-se investigação do refluxo nas mesmas. Ainda não se sabe qual a causa do refluxo familiar e nenhum fator genético foi ainda determinado.

Como o refluxo é classificado?

O refluxo é classificado em 5 graus:
Grau 1- refluxo de urina até o ureter
Grau 2- refluxo de urina até o rim, mas sem dilatação do ureter e da pelve (sistema que está conectado ao rim)
Grau 3- refluxo de urina até o rim, com dilatação do ureter e pelve
Grau 4- refluxo de urina até o rim com dilatação acentuada do ureter e pelve
Grau 5- refluxo de urina até o rim com dilatação tão acentuada do ureter, que esse faz dobras até chegar na pelve.

O refluxo se resolve espontaneamente?
Depende de alguns fatores, como:
Grau- Quanto maior o grau, menor é a chance de se resolver espontaneamente.
Lateralidade- Os refluxos graus 3,4 e 5 unilaterais apresentam uma chance de resolução espontânea maior do que aqueles bilaterais.
Presença de disfunção vésico-uretral associada- a disfunção miccional se associa a refluxo em torno de 30% dos casos. Quando ela é tratada, a taxa de resolução espontânea é 3 vezes maior do que aquelas sem disfunção.
Idade- Quanto maior a idade da criança na época do diagnóstico, menor é a taxa de resolução espontânea. A chance de resolução do refluxo após os 6 anos de idade é pequena.

Como é diagnosticado o refluxo?
Toda criança que ainda não tem micção voluntária, ou seja, ainda não tem o treinamento miccional, com infecção urinária, mesmo no primeiro episódio, mesmo afebril, deve ser investigada para refluxo. Aquelas com infecção urinária afebril, após o treinamento miccional não necessitam ser investigadas para refluxo. A investigação para refluxo se faz com cistouretrografia miccional. Esse exame é extremamente importante e não deve deixar de ser realizado. Passa-se uma sonda até a bexiga, por onde será administrado o contraste iodado. Algumas radiografias são obtidas, as quais avaliarão se há retorno de urina para os ureteres e rins. Caso haja refluxo, normalmente as crianças são seguidas com cistouretrografia radioisotópica anual ou a cada 2 anos.

Como são tratadas as crianças com refluxo?
Em geral o tratamento inicial é clínico. Excluem-se os casos de refluxo em idades avançadas, principalmente no sexo feminino, refluxos de alto grau e bilaterais em crianças maiores, existência de infecção urinária de repetição apesar do uso de antibióticos, difícil seguimento clínico da criança, uso irregular da medicação antibiótica, evidência de aumento de lesão renal com o seguimento clínico.
O tratamento clínico consiste de observação cuidadosa da criança e uso de antibióticos profiláticos, que consiste na utilização de antimicrobianos em baixas dosagens com a finalidade de prevenir infecções. Os antibióticos ideais são aqueles com amplo espectro de ação contra as bactérias que comumente atingem o sistema urinário, e aqueles com excreção renal, já que aqueles com excreção fecal, podem selecionar a flora bacteriana fecal e promover infecções urinárias multi-resistentes. Uma medicação que reenche esse requisitos é a nitrofurantoína (Hantina) 2 mg/kg/dia, dose única.
O refluxo diagnosticado no primeiro de vida tende a se resolver espontaneamente mesmo se for bilateral e de alto grau. Cirurgia somente é necessário naqueles com infecção urinária refratária.
Outra alternativa que pode ser utilizada como primeira escolha ou quando há indicação cirúrgica é a injeção endoscópica. Este procedimento é realizado em regime ambulatorial, ou seja, a criança tem alta hospitalar no mesmo dia do procedimento e tem uma taxa de cura de 70 a 90% nos refluxos de grau I a III e de cerca de 50% nos refluxos graus IV-V.

Como é a cirurgia anti-refluxo?
A cirurgia aberta atualmente é normalmente realizada após a falha da injeção endoscópica. A cirurgia anti-refluxo tem a finalidade de corrigir o defeito na junção entre o ureter e a bexiga, que é a responsável pelo problema. Há várias técnicas para esse fim e nenhuma é verdadeiramente superior a outra. Portanto a diferença da técnica utilizada será a preferida do cirurgião. A cirurgia é realizada por meio de uma incisão esteticamente aceitável (para as meninas e meninos, a cicatriz fica para dentro da marca do biquíni e da sunga). A criança fica com uma sonda na bexiga por 1 a 3 dias. A taxa de cura deste procedimento é de 97%.

O que é a injeção endoscópica para o refluxo vésico-ureteral?
A injeção periureteral é um tratamento minimamente invasivo do refluxo vesicoureteral. Consiste numa injeção de substâncias próximo ao orifício ureteral na bexiga com a finalidade de impedir o retorno de urina para os ureteres. Esse procedimento é feito sem incisão cirúrgica, sendo utilizado apenas aparelho endoscópico.

DISFUNÇÃO TRATO URINÁRIO INFERIOR (DTUI)

Até a fase de total controle miccional, a criança urina sem uma participação efetiva do córtex cerebral. E o que quer dizer isso? Normalmente, em crianças pequenas, após o enchimento vesical, há uma mensagem enviada para níveis medulares que, por sua vez, manda uma mensagem de volta ordenando a micção. Diz-se, portanto, que nesta fase, a criança urina involuntariamente. Com o crescimento, há um amadurecimento neurofisiológico das vias da micção e cessam-se as contrações involuntárias da bexiga. Com isso, o córtex cerebral passa a exercer controle sobre o momento do esvaziamento da bexiga. A criança passa a ter uma consciência social e sabe que não deve urinar nas calças. Sendo assim, em geral a partir dos 3 a 5 anos de idade, se a criança sente a bexiga cheia e é conveniente urinar, então há uma mensagem facilitadora cerebral ordenando a micção. Se não for conveniente no momento, então há uma mensagem inibitória para a micção e a criança aguarda o melhor momento para urinar.

Entretanto, por razões ainda desconhecidas, parece haver um retardo no amadurecimento neurofisiológico das vias da micção em algumas crianças. Com isso, há a permanência das contrações involuntárias da bexiga até uma fase em que a bexiga deveria se encher em repouso. Essas contrações involuntárias fazem algumas crianças urinar nas calças, esvaziando completamente a bexiga. Contudo a maioria delas, para evitar a perda urinária contrai voluntariamente o esfíncter uretral externo e muitas vezes assume algumas posturas como cruzar as pernas ou agachar usando o calcanhar para comprimir a uretra e evitar a perda de urina. Isso, apesar de parecer algo sem conseqüência, pode ser causa de comprometimento intenso do sistema urinário. Podem ser geradas elevadas pressões dentro da bexiga o que pode aumentar a espessura da parede da bexiga, causar divertículos vesicais, causar dilatação e lesão renal.

Todo esse distúrbio é denominado disfunção do trato urinário inferior, porque diz respeito a alterações funcionais da uretra e bexiga, que constituem o trato urinário inferior, enquanto que o ureter a pelve e os rins correspondem ao trato urinário superior.

Como se classifica a disfunção do trato urinário inferior?
A DTUI é classificada em distúrbios da fase de armazenamento urinário e da fase de esvaziamento.
Nos distúrbios da fase de armazenamento também conhecido como hiperatividade vesical, há contrações involuntárias da bexiga, a criança tenta “segurar” a urina e evitar a perda de urina nas calças, mas não há alteração da micção. Essa se dá de forma coordenada, o jato urinário é bom e não há resíduo urinário dentro da bexiga após a micção.

No entanto, no distúrbio de esvaziamento, conhecido como disfunção miccional, há a micção não ocorre de forma coordenada. Quando há a contração da bexiga, ao invés de haver relaxamento da uretra, o esfíncter uretral se contrai, o que faz com que a micção seja muitas vezes sob elevadas pressões e de forma insatisfatória, com um jato urinário fraco, esforço abdominal e um relevante resíduo urinário na bexiga após a micção.

Qual a relação entre disfunção do trato urinário inferior e refluxo?
Cerca de 15 a 50% das crianças com refluxo vésico-ureteral têm DTUI. Das crianças mais velhas com infecção de urina, 70-100% delas têm DTUI. Também o refluxo está bastante associado à infecção de urina.

Qual a relação entre a disfunção do trato urinário inferior e infecção urinária?
A grande maioria das crianças com idade superior a quatro anos e que apresentam infecção urinária de repetição têm DTUI. Em até 50% dos casos refluxo vésico-ureteral está também associado. Há uma importância muito grande em se tratar a DTUI e se evitar a infecção urinária, já que a DTUI é causa de infecção e esta pode ser causa ou piorar a sintomatologia da DTUI. Além disso, por elevadas pressões intravesicais, geradas por uma micção incoordenada, na presença de infecção, pode haver um maior risco de lesão renal. Nos casos de crianças sem refluxo e infecção recidivante, temos mantido-as com antibioticoprofilaxia contínua em baixas dosagens. Até os três meses de vida usamos a cefalexina e após os três meses usamos a nitrofurantoína, em ambas ¼ da dose terapêutica. No caso de DTUI e refluxo, temos utilizado a sulfametoxazol-trimetroprim pela manhã e nitrofurantoína à noite, também ¼ da dose terapêutica.

Como se trata a disfunção do trato urinário inferior?
Há evidências que o pilar do tratamento da DTUI é a mudança comportamental. Deve-se seguir as seguintes orientações:
Toda criança que ainda não tem micção voluntária, ou seja, ainda não tem o treinamento miccional, com infecção urinária, mesmo no primeiro episódio, mesmo afebril, deve ser investigada para refluxo. Aquelas com infecção urinária afebril, após o treinamento miccional não necessitam ser investigadas para refluxo. A investigação para refluxo se faz com cistouretrografia miccional. Esse exame é extremamente importante e não deve deixar de ser realizado. Passa-se uma sonda até a bexiga, por onde será administrado o contraste iodado. Algumas radiografias são obtidas, as quais avaliarão se há retorno de urina para os ureteres e rins. Caso haja refluxo, normalmente as crianças são seguidas com cistouretrografia radioisotópica anual ou a cada 2 anos.

1- Urinar em intervalos regulares 5 a 6 vezes ao dia
2- Beber bastante líquidos durante o dia
3- Não reter a urina na vontade iminente vontade de urinar
4- Postura miccional correta (ver foto abaixo): a criança deve manter a sola dos pés sustentadas ou no chão, ou em algum suporte, nos casos de vasos sanitários altos; curva-se levemente a coluna para frente; coloca-se a mão na barriga e deixa a barriga relaxada (“dormindo”); enquanto está urinando canta-se uma música ou conta-se números; após acabar de urinar conta-se até 10 para haver tempo de sair toda a urina da bexiga.

EXTROFIA VESICAL

O que é extrofia de bexiga?
extrofia vesical (de bexiga) é um defeito congênito que consiste de uma má formação da bexiga e uretra, na qual a bexiga fica exposta para fora do abdome. SAIBA+ As porções logo abaixo da bexiga chamadas de colo vesical e esfíncter uretral externo são os responsáveis pela continência urinária, já que eles permanecem fechados quando a bexiga se enche de urina. Na extrofia vesical, a uretra e a genitália também não são formadas completamente. A uretra se abre na porção dorsal do pênis (epispádia) e a vagina e o ânus são deslocados anteriormente. Além disso, os ossos da pelve são separados (diástase).

O que causa extrofia de bexiga?
A causa da extrofia é desconhecida. O problema se inicia em torno de 4-10 semanas de gestação, quando vários órgãos, tecidos e músculos começam a ser formados. A extrofia de bexiga NÃO é hereditária e não ocorre por responsabilidade da mãe ou do pai. A extrofia de bexiga é tratada cirurgicamente após o nascimento. Você deve estar ciente que cada criança com extrofia deve ser individualizada e o tratamento do seu urologista pode não ser o mesmo daquele oferecido para outra criança.

• Extrofia vesical é notado em 1 de cada 30,000 a 50,000 nascidos vivos
• Extrofia vesical mais frequentemente ocorre no sexo masculino numa proporção de 2 para 1;
• O risco de ter uma segunda criança com extrofia vesical é cerca de 1 em 100 e 1 em 70 se um dos pais tem extrofia.
Como a extrofia de bexiga é tratada?
A extrofia de bexiga requer um reparo cirúrgico que pode ser em um único ou em estágios. As reconstruções objetivam conseguir os seguintes resultados:
1. fechamento da bexiga e da parede abdominal,
2. reconstrução da uretra,
3. preservação do rim,
4. preservação da função sexual,
5. Oferecer um aspecto estético satisfatório para a genitália,
6. Oferecer continência urinária.

Há usualmente 3 estágios de reconstrução, que podem ser realizados em épocas diferentes ou em um mesmo procedimento cirúrgico (varia de acordo com o paciente e a preferência do cirurgião): Se em épocas diferentes:
1º estágio – Fechamento da bexiga e do abdome (24-48 horas de vida).
2º estágio – Reparo da epispádia (2-3 anos de vida).
3º estágio – Correção da incontinência urinária (4-5 anos de vida).

Outros procedimentos que muitas vezes precisam ser realizados em conjunto é a ampliação da bexiga com intestino, reimplante dos ureteres e o procedimento de Mitrofanoff.

Desordens associdas a extrofia de bexiga:
Epispádia – A porção final da uretra neste caso não se forma completamente. Em meninos o pênis é achatado, direcionado e curvado para o abdome, com a uretra abrindo-se para a superfície superior do pênis. Em meninas, a uretra se abre na região do clitóris duplicado e os lábios menores.

Refluxo vesicoureteral – A urina é produzida pelos rins, desce por tubos chamados de ureteres e é armazenada na bexiga. Normalmente a urina viaja em uma única direção: da bexiga para a uretra e para fora do corpo. Refluxo é a condição em que a urina retorna da bexiga para os rins. O refluxo se torna sério quando a urina que volta para os rins está infectada, o que pode lesá-los, havendo perda da função renal. Muitas crianças crescem com o refluxo sem apresentar maiores problemas, entretanto outras necessitam cirurgia reparadora. Algumas crianças são mantidas diariamente com antibióticos em baixa dosagem por um período de tempo.

Diástase púbica – Separação dos ossos púbicos, a qual não permite que a bexiga permaneça dentro do corpo.

Baixa capacidade da bexiga – Todas as bexigas extróficas são pequenas ao nascimento, algumas menores que outras. O tanto que a bexiga irá crescer no futuro não pode ser dimensionado. O fechamento bem sucedido da bexiga e abdome e a correção da epispádia oferecem condições para que a bexiga aumente sua capacidade. Somente o tempo irá dizer.

Alteração no esfincter uretral – O esfíncter uretral na extrofia não circunda toda a uretra resultando em incontinência urinária.

A extrofia de bexiga afetará a saúde ou o desenvolvimento de meu filho ou filha?
Na maioria dos casos as crianças são saudáveis com inteligência normal, assim como apresentam um desenvolvimento físico e social normais. Sua criança pode ter um andar gingado ou bamboleado, o qual se torna menos óbvio à medida que ela cresce. Um cuidado especial será necessário para o controle miccional.
Um pai de uma criança com extrofia de bexiga descreveu com propriedade: “O futuro de sua criança é tão brilhante quanto qualquer outra”.

Como funciona o sistema urinário?
O sistema urinário consiste de dois rins, dois ureteres, bexiga, esfincteres (servem para “segurar” a urina e evitar a perda urinária) e uretra. Os rins servem para “limpar” o sangue produzindo a urina, removendo o excesso de substância e fluido e ajudando no controle da pressão sanguínea. Os ureteres são tubos que drenam a urina para a bexiga, onde ela é armazenada. Quando a bexiga está cheia, ela se contrai e o esfíncter abre-se permitindo a livre passagem de urina para a uretra e subsequentemente para fora do corpo.

O paciente do sexo masculino:
O menino pode ter um pênis curto, curvado, com aparência achatada. A abertura da uretra é epispádica (na superfície superior do pênis. O paciente pode ter hérnia inguinal bilateral. Os testículos podem não estar na bolsa escrotal. Se houver hérnias, elas serão reparadas. Cirurgia reconstrutiva será realizada para reparar o pênis, a fim de tornar a genitália funcional e cosmeticamente aceitável.

O paciente do sexo feminino:
A menina usualmente apresentará útero, trompas de falópio e ovários normais. A vagina pode se localizar em posição ligeiramente mais alta e mais estreitada. O clitóris é separado em duas partes e os lábios vaginais estão afastados. Cirurgia reconstrutiva será realizada para reconstituir esses defeitos, o que tornará a genitália cosmeticamente aceitável. Na fase adulta, estará apta a ter intercurso sexual normal. Quase todas as mulheres são aptas à concepção. Quando pronta para ter um filho, cuidados médicos são indispensáveis, já que há um maior risco de prolapso de útero. Isso não é perigoso quando monitorado cuidadosamente.

ESTENOSE DA JUNÇÃO PIELOURETERAL

Conhecido como estenose de JUP, é uma alteração decorrente do estreitamento da junção pieloureteral (saída do rim) causando dilatação e sofrimento renal. Atualmente é diagnosticada na maioria das vezes no período pré-natal através de cografias de rotina na gestação. É mais comum no sexo masculino (2:1) e do lado esquerdo. Apresenta duas causas principais, uma externa por compressão de uma artéria renal anômala ou por estritamento intrínsico do ureter por interrupção no desenvolvimento da musculatura ciliar ou de uma alteração nas fibras de colágeno. (canal que leva a urina do rim até a bexiga).

Diagnosticada usualmente por exames de rotina. Pode se apresentar como massa palpável, dor lombar em cólica ou infecções urinárias.

O diagnóstico é realizado pela associação de exames. Ultrasom de vias urinárias, cintilografia renal com DTPA, uretrocistografia , uroressonância entre outros.

Até 75% das crianças diagnosticadas com estenose de UP podem apresentar melhora espontânea nos dois primeiros anos de vida. O grau de dilatação do rim (pelve renal) no momento do diagnóstico pode predizer a cahnce de resolução completa ou necessidade de correção cirúrgica.

O único tratamento corretivo é o cirúrgico. São indicações de tratamento cirúrgico a dor, infecções urinárias e perda de função renal. O tratamento padrão consiste na pieloplastia desmembrada pela técnica de Anderson-Hynes tanto de maneira tradicional (cirurgia aberta convencional) ou de maneira laparoscópica. O tipo de via de acesso é individualizado em relação a idade e peso do paciente.

MEGAURETER

Dilatação congênita (de nascimento) do ureter . Mais comum em meninos e do lado esquerdo. A apresentação mais comum é com a infecção do trato urinário (70% das vezes). Mais de 80% das vezes a remissão é espontânea sendo os casos residuais corrigidos cirurgicamente. A avaliação por um urologista pediátrico é essencial.

MIELOMENINGOCELE

Alteração Congênita ( de nascimento) do desenvolvimento do tubo neural (medula), que leva a xposição da medula ao meio externo. Existe indicação cirugica de correção da medula o mais breve possível apos o nascimento. Leva a seqüelas neurológicas variadas (de leves a severas) em membros inferiores. Um dos órgãos mais afetados é a bexiga por alteração da sua inervação.

Em relação ao trato urinário podem desenvolver uma enormidade de complicações como incontinência urinária, retenção urinária, infecções urinárias de repetição, insuficiência renal aguda e crônica e em casos severos e terminais hemodiálise e morte.

O tratamento das seqüelas urinárias é realizado caso a caso não existindo uma regra que se ajuste a todos os pacientes. A avaliaç˜åo deve ser individualizada e realizada por um UROLOGISTA PEDIATRICO.
Entre os exames de rotina que devem ser realizados anualmente encontra-se a avaliação urodinâmica, uretrocistografia, cintilografia renal, ultrasom de vias urinárias e exames laboratoriais.

Os tratamentos variam do cateterismo intermitente limpo (CIL) que tem o objetivo de esvaziar a bexiga corretamente diminuindo a pressão interna e protegendo os rins. O uso de drogas anticolin´rgicas e em casos selecionados cirurgia de ampliação da bexiga.

VALVULA URETRA POSTERIOR

Causa mais comum de obstrução uretral em crianças, sendo uma membrana que obstrui a uretra do menino. Acontece uma vez a cada 8000 nascimentos de meninos. A suspeita se da no período pré-natal através da ecografia e confirmada apos o nascimento com a Uretrocistografia retrógada e miccional. Doença potencialmente grave que deve ser tratada o mais rápido Possível apos o nascimento através de um procedimento endoscópico.

URETEROCELE

É uma dilatação do ureter terminal dentro da bexiga de causa ainda desconhecida. Mais comum em meninas e do lado esquerdo. Diagnosticada no Período pré-natal pela ecografia ou após o nascimento por infecções urinárias. A abordagem terapêutica deve ser individualizada dependendo do quadro clínico (infecções) e da função do rim. A cirurgia varia desde procedimentos endoscópicos minimamente invasivos até cirurgias complexas de reconstrução.

Introdução

Se você chegou até esta página, provavelmente seu filho ou alguém que tanto ame apresenta algum problema ou dúvida relacionada a distúrbios miccionais na infância, infecções urinárias ou malformações.

A PROUROKIDS é o setor da PROURO dedicado ao tratamento de crianças com doenças Urológicas. Foi criado apartir da deficiência de profissionais dedicados a esta subespecialidade em nosso estado. Conta com a organização do Dr. Tiago Rosito, responsável pelo setor de Urologia Pediátrica do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com ampla formação nesta área.

Saiba Mais

Boa parte das doenças urológicas da infância são congênitas, ou seja, defeitos ou alterações de nascimento. Entre as mesmas estão as alterações do pênis, dilatações dos rins entre outras.
A urologia pediátrica tem atuação desde o período pré-natal quando algumas grávidas apresentam o diagnostico de malformação urinária de seus bebês ainda na gestação diagnosticadas através dos exames de ecografia

Crianças com quadros de infecção urinária de repetição, perda de urina diurna e noturna, freqüência urinária aumentada, dificuldade ou dor para urinar, associados ou não a problemas neurológicos, devem ser avaliadas e tratadas por um urologista.
Caso seu filho ou filha apresente alguma alteração urinária ou genital a consultoria de um Urologista pediátrico é mandatória.

Nos “links” ao lado você encontrará informações sobre algumas patologias que levam a alteração da micção na criança, incluindo Enurese Noturna, Bexiga Neurogênica e Infecção Urinária e das principais malformações. Além disso, há materiais dedicados à orientação sobre realização de estudo urodinâmico.

Caso necessite de mais algum tipo de orientação ou tratamento, entre em contato com a equipe do Dr. Tiago Elias Rosito.

O que é?

A urologia pediátrica é uma sub especialidade da UROLOGIA, devendo ser realizada por urologistas treinados nas doenças da infância. No Brasil ainda é realizado algumas vezes por cirurgiøes de outras especialidades o que não é indicado pela Associação Americana de Pediatria que considera requisitos mínimos

- faculdade de medicina
- residência em cirurgia geral
- residência em UROLOGIA
- mínimo de 1 ano de fellowship em Urologia Pediátrica
- 50% de sua atividade semanal dedicada a ela

Poucos médicos possuem esta qualificação no estado do Rio Grande do Sul e o Dr Tiago Rosito é um deles.

Dr. Tiago

  • Médico pela Universidade Federal Rio Grande do Sul 2001
  • Residência em cirurgia geral Hospital Clínicas Porto Alegre 2002-2004
  • Residência em Urologia Hospital Clínicas Porto Alegre 2004-2007
  • Fellowship em Urologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo 2007-2008
  • Primeiro Fellow em Urologia pediátrica da Sociedade Brasileira de Urologia 2007
  • Doutor em Urologia pela Universidade Federal São Paulo 2009, sub área Urologia Pediátrica
  • Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul 2010
  • Preceptor de Residência Médica em Urologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre desde 2008
  • Responsável pelo Setor de Urologia Pediátrica do Serviço de Urologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre desde 2008
  • Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
  • Membro da Sociedade Americana de Urologia
  • Membro da Sociedade Européia de Urologia Pediátrica
  • Membro da Sociedade Iberoamericana de Urologia pediátrica